Диабет

Захарният диабет е хронично протичащо, наследствено заболяване на обмяната на веществата, породено от абсолютен или относителен дефицит на инсулин. С течение на времето захарният диабет води до увреждане на малките, средни и големи кръвоносни съдове и на периферните нерви, което определя системните и локални усложнения на заболяването.

Основната класификация на захарният диабет го разделя на два типа.

Тип 1 – настъпва обикновено в детска или юношеска възраст, като първично са засегнати ß-клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин. Рано се налага заместително лечение и се наблюдава склонност към бързо настъпване на кетоацидоза.

Тип 2 – характерен за зрялата и напреднала възраст, с изразено полигенно унаследяване. Първично е засегната способността на организма да реагира на отделения от панкреаса инсулин, като обикновено има съчетание с метаболитен синдром (Х-синдром). Заместително лечение се налага на по-късен етап. Не са характерни кетоацидози, но за сметка на това може да се стигне до т.нар. хиперосмоларна кома.

Захарният диабет може да се развие още при:

Генетични дефекти във функцията на В-клетките или в действието на инсулина;
Заболявания на екзокринния панкреас (тази част от задстомашната жлеза, която секретира храносмилателни ензими);
Ендокринни заболявания – акромегалия, синдром на Кушинг, феохромоцитом, хипертиреоидизъм;
Хронична употреба на някои медикаменти – кортикостероиди и др.;
Някои инфекции – рубеола, цитомегаловирус;
Генетични синдроми – синдром на Даун, синдром на Търнър и др.;

Отделна категория е гестационният диабет (диабет при бременност, нарушение на въглехидратната обмяна само по време на бременност).

От какво се причинява диабетът?

• 1
  Смята се, че основна причина за развитието на захарен диабет тип 1 е автоимунно разрушаване на ß-клетките (които произвеждат инсулин) на Лангерхансовите острови в панкреаса. Т.е. най-вероятно захарният диабет тип 1 е автоимунно заболяване. Предразполагаща роля имат и генетичните фактори. 20% от диабетиците с първи тип диабет имат роднини със същото заболяване. Над 90% от заболелите са носители на гените DR3, DR4 от HLA системата. Когато един от родителите е болен от диабет 1 тип, рискът за децата възлиза на около 5%. Рискът при еднояйчни близнаци е висок – 35%.
• 2
  Захарният диабет тип 2 настъпва вследствие отпадане действието на инсулина – инсулинова резистентност. Тя се дължи на дефект на инсулиновите рецептори и пострецепторен дефект, което води до смутено усвояване на глюкоза от клетките.

Генетичните фактори играят съществена роля за появата на втoри тип диабет. При двама родители страдащи от диабет тип 2, вероятността децата да развият заболяването в зряла възраст достига 50%. Рискът при еднояйчни близнаци е 100%.

Какви са болестните промени при диабетът?

• 1
  Развива се автоимунен процес – автоимунен инсулинит и абсолютен инсулинов дефицит. Наблюдава се инфилтрация на Лангерхансовите острови с автореактивни Т-лимфоцити и антитела, насочени срещу инсулина (IA), срещу островните клетки (ICA), срещу редуктазата на глутаминовата киселина (т.нар. анти–GAD антитела) и антитела насочени срещу тирозинфосфатазата (IA-2).
• 2
  Развива се вследствие на инсулинова резистентност, поради рецепторен или пострецепторен дефект. Налице е относителен инсулинов дефицит. В повечето случаи захарният диабет тип 2 се проявява като част от т.нар метаболитен синдром. Т.е. често се съчетава със затлъстяване от централен тип, хиперлипидемия, артериална хипертония и др.

Поради инсулиновата резистентност при захарен диабет тип 2 се наблюдава хиперинсулинемия, която засилва чувството за глад и води до затлъстяване. Освен това, високото ниво на инсулина води и до намаляване на инсулиновите рецептори, което води до отслабване в действието на инсулина – развива се порочен кръг. Когато споменатите патологични процеси доведат до „изтощение” на островните клетки в панкреаса, настъпва клинична изява на захарния диабет.

Какви са симптомите при диабетът?

Клиничната изява при диабет тип 1 се развива относително бързо. Появяват се т.нар „големи симптоми на диабета” – повишена жажда (полидипсия), полиурия (патологично увеличено уриниране), загуба на тегло. Тези симптоми се дължат на хипергликемията. Симптомите при клинично проявения захарен диабет включват още:

Нарушение на водно-електролитното равновесие, което може да доведе до гърчове, нарушено зрение;
Неспецифични симптоми – главоболие, уморяемост, намалена работоспособност;
При диабет тип 2, поради наличието на хиперинсулинизъм, може да се наблюдават още засилен глад, изпотяване;
Характерни са още и кожни прояви (особено при диабет тип 2) – пруритус; кожни инфекции (фурункулоза – гнойно възпаление на космените фоликули, кандидомикоза – гъбична кожно-лигавична инфекция и др.);
Менструални нарушения и нарушения в потентността

Спешно състояние при диабетно болните е диабетната кома. Тя се дължи на липса на внос на инсулин (при пациенти, които са на инсулинолечение), повишена нужда от инсулин (при инфекции, грешки в диетата, стомашно-чревни заболявания, стрес и др.). За диабет тип 1 е характерна кетоацидозната кома, а за диабет тип 2 хиперосмоларната кома. Двете състояния се различават по механизма на възникването си. За диабетната кома е характерно: сравнително бавно развитие, постепенно, за дни; хипотония и липса на гърчове; суха кожа, дълбоко дишане, дъх на ацетон; евентуално температура, коремни болки. Лабораторните данни показват:

Хипергликемия;
Глюкозурия;
Повишен серумен натрий (хиперосмоларитет);
Променен серумен калий (промяната може да бъде в различни посоки!);
Данни за метаболитна ацидоза (понижено рН), повишени плазмени кетонови тела и кетони в урината – характерно за диабет 1 тип.

Дългогодишният диабет е системно заболяване, което води до увреждане на нервната система, големите и малките кръвоносни съдове. Макроангиопатията се характеризира с развитие на ранна атеросклероза, която води до исхемична болест на сърцето (инфаркт на миокарда, стенокардия и др.), хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК), мозъчно-съдова болест. Микроангиопатията се характеризира с увреждане на:

Бъбреци – диабетна нефропатия. За нея е характерно увреждане на гломерулите (гломерулосклероза на Kimmelstiel-Wilson); артериолосклероза на бъбречните съдове; интерстициален нефрит и др. Ранен симптом е микроалбуминурията (албумин в урината 20-300мг/24 часа). Често към бъбречните увреждания се прибавят и честите уро-генитални инфекции;
Очи – диабетна ретинопатия. Особено характерна за диабет 1 тип (развива се в 90% от случаите при диабет с давност 15 години). Тя може да бъде непролиферативна и пролиферативна. Последната се характеризира с новообразуване на кръвоносни съдове в ретината. Характерни са още микроаневризми, кръвоизливи. Може да се увреди централното зрение, да настъпи отлепване на ретината, да се развие вторична глаукома;
Нервна система – диабетна невропатия. Най-често тя е от типа на периферна сетивно-моторна полиневропатия. Характеризира се със сетивни нарушения и отпадни явления, особено в областта на крайниците – мравучкане (парестезии), изтръпване, намалена чувствителност към температура, болка, допир, понижена рефлексна дейност, нарушена вибрационна чувствителност (дълбока сетивност). Засяга се често и автономната (вегетативната) нервна система – автономна диабетна невропатия. Тя се изявява със симптоми от страна на различни вътрешни органи (те се инервират от вегетативната нервна система) – сърдечни нарушения (най-вече ритъмно-проводни), засягане на стомашно-чревния тракт (забавено изпразване на стомаха, чувство за пълнота, затруднено преглъщане, редуване на запек и диария и др.), пикочо-полови нарушения, нарушена терморегулация и др.;
Развива се т.нар. диабетно стъпало – характеризира се с безболезнени невропатични язви в областта на петите и възглавничките на пръстите, често предизвикани от неправилна хигиена и травматизиране, вследствие намалената чувствителност. При съдови нарушения (ХАНК) е характерно хладно стъпало, ливидна оцветка, некрози по ръцете и стъпалата, характерно накуцване (claudicatio intermittens – периодично спиране при ходене, накуцване, вследствие атеросклероза на големите съдове на долните крайници) и др.

Как се поставя диагноза при диабетът?

Клинична картина;
Лабораторни данни:

Определяне на кръвната захар – диагнозата диабет се поставя при плазмено ниво на кръвната захар на гладно > 7 ммол/л (норма – до 6ммол/л). При кръвна захар на гладно със стойност 6,1-7 ммол/л състоянието се определя като нарушена гликемия на гладно или нарушена кръвнозахарна хомеостаза. Стойности на кръвната захар над 11,1 ммол/л при случайно изследване също поставят диагнозата захарен диабет;
Орален глюкозотолерантен тест – не се препоръчва за рутинна диагноза на захарния диабет. Провежда се по следния начин: 10 часа преди провеждане на теста пациентът трябва да не е поемал храна. Първоначално се взима кръв на гладно, след което се приемат 75 грама чиста глюкоза на прах (разтворена във вода). 120 мин. след приема на глюкозата се определя нивото на кръвната захар. Измерва се и инсулиновото ниво в кръвта. Нормалната стойност на кръвната захар на 2 час след обременяването е под 7,8 ммол/л. Стойности над 11, 1 ммол/л на 2 час поставят диагнозата диабет, а при кръвна захар между 7,8 и 11,1 ммол/л, състоянието се определя като нарушен глюкозен толеранс;
определяне на глюкозата в урина;
определяне на антитела при съмнение за захарен диабет 1 тип;
За следене на кръвнозахарните нива за по-дълъг период от време се използва стандартен показател – гликиран хемоглобин – HbA1.

При диагностициране на диабетна кома – клинична картина и лабораторните данни (хипергликемия; глюкозурия; хиперосмоларитет; променен серумен калий (промяната може да бъде в различни посоки!); Данни за метаболитна ацидоза (понижено рН), повишени плазмени кетонови тела и кетони в урината – характерно за диабет 1 тип.

При липса на симптоматика се препоръчва скринингово изследване за захарен диабет да се прави в случаите с наднормено тегло, високо кръвно налягане, възраст над 45 години, фамилни данни за захарен диабет, след раждане на дете с тегло над 4,5 кг, при членове на народи с повишен риск от развитие на диабет (чернокожи, азиатци, индианци).

С какво може да се обърка при диабетът?

При диабетна кома трябва да се изключат всички възможни причини за безсъзнателно състояние:

Отравяния – алкохол, хероин, седативни средства;
уремия;
сърдечно-съдови причини – колапс, шок;
ендокринни причини – хипогликемия, болест на Адисон, тиретоксична кома, хипофизна кома, безвскусен диабет;
хиперкалциемична кома;
мозъчни заболявания – травма, кръвоизлив, хематом, епилепсия, енцефалит, менингит, мозъчен тумор;
психични състояния – хистерия;
Диагнозата е комплексна и се уточнява с помощта на клиничната картина, анамнезата, лабораторните данни, образни изследвания и т.н.

Как се лекува диабет?

Лечебният подход е различен при първи и при втори тип диабет. Терапевтичните мерки включват: диета, физическа активност, медикаменти (орални антидиабетни средства и инсулин), наблюдение и самоконтрол, профилактика на усложненията.

При диабет тип 2 основно лечебно средство е диетата. Диабетиците от тип 2 обикновено са с наднормено тегло. Нормализирането на теглото е най-важната терапевтична мярка. При диабет 1 тип на преден план стои инсулинолечението.

Диабетиците от 1 тип обикновено са с нормално тегло. За добър контрол на диабета основно значение има оптималното съотношение между вноса на храна и приема на инсулин. Инсулиновият режим може да бъде конвенционален или интензифициран. При конвенционалната инсулинова терапия храненията трябва да бъдат съобразени с предварително изготвена лечебна схема. При интензифицирания инсулинов режим се въвежда най-често един дългодействащ инсулинов аналог и краткодействащ при нужда, което позволява относително свободен прием на храна.

При захарния диабет храненията не трябва да бъдат обилни, а чести и на малки порции. Съотношението белтъци:мазнини:въглехидрати се препоръчва да бъде: 15%:30%:50-60%. Забраняват се бързорезорбируемите монозахариди (глюкоза) и дизахариди (захароза). Прилагат се подсладители като аспартам, захарин и др. Препоръчва се повишен прием на баластни вещества, които забавят въглехидратната резорбция. Приемът на алкохол трябва да бъде ограничен.

При диабет тип 2 спазването на диета, нормализирането на теглото и физическата активност могат да доведат до дефинитивно лечение. По преценка на специалист, ако споменатите мерки не са достатъчни, се преминава към лечение с орални антидиабетни средства, от които на първо място влиза в съображение инсулиновият очувствител метформин. Влизат в съображение различни групи перорални антидиабетни средства:

алфа-глюкозидазни инхибитори – акарбоза – забавя въглехидратната резорбция;
бигваниди – метформин – усилва глюкозния внос в мускулните клетки, намалява апетита, потиска глюконеогенезата (синтеза на глюкоза) в черния дроб;
сулфанилурейни препарати – стимулират инсулиновата секреция от В-клетките в панкреаса и др.

При диабет тип 2 обикновено, когато диетата и метформинът са недостатъчни, към лечебния план се включва и сулфанилуреен препарат. При изчерпване на инсулиновите резерви на организма може да се премине към комбинирана терапия – сулфанилуреен препарат + инсулин. Пълното изчерпване на ендогенните инсулинови резерви налага преминаване изцяло към инсулнолечение.

При диабет тип 1, поради абсолютния инсулинов дефицит, лечението още от самото начало започва с инсулинови препарати. Днес се използват основно човешки инсулини и инсулинови аналози. Инсулините се делят на бързодействащи, инсулини със забавено действие, интермедиерни инсулини, инсулини с удължено действие, инсулинови смеси.

Лечение на усложненията

На първо място то включва поддържане на нормални нива на кръвната захар!

Диабетно стъпало – грижа за ходилата, предпазване от травми, лечение на инфекциите, съдова хирургия при артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК);
Диабетна полиневропатия – добър терапевтичен ефект има алфа-липоевата киселина;
Диабетна нефропатия – понижаване стойностите на кръвното налягане до долната нормална стойност, за което се предпочитат антихипертензивни препарати от групата на АСЕ-инхибиторите;
Диабетна ретинопатия – обикновено се използва лазерно лечение;

Как да се предпазим от диабетът?

Предвид причините за развитието на захарния диабет, ефективна профилактика не може да бъде направена. При диабет тип 2, който в повечето случаи е част от метаболитния синдром, известна профилактика може да бъде направена чрез спазване на диета и двигателен режим. При хора над 45-годишна възраст, фамилно обременени или с наднормено тегло, се препоръчват редовни профилактични прегледи. Препоръчва се също избягване и на други рискови фактори, като например тютюнопушене, висок холестерол, артериална хипертония.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?

Захарният диабет е системно заболяване на целия организъм. Ранната диагноза и строгият лечебен контрол са от съществено значение за забавяне на усложненията на диабета и за подобряване качеството на живота. Профилактиката на късните усложнения на диабета е възможна само при поддържане на кръвнозахарни нива, близки до нормогликемията, избягване на хипогликемични кризи, нормализиране на телесната маса и липидите в кръвта, редовни профилактични прегледи и т.н.